São Paulo, SP 1/9/2021 – A conduta das operadoras é ilegal e o simples fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta a obrigação de cobertura.Medicamentos de uso domiciliar devem ser cobertos pelos planos de saúde e recusa em custeá-los pode ser revista judicialmente.
De acordo com dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualmente o Brasil tem 48.238.177 beneficiários de planos de assistência médica, o maior número dos últimos cinco anos. Mas, ao mesmo tempo, a evolução da medicina tem permitido que tratamentos antes realizados apenas em ambiente hospitalar também possam ser realizados em casa.
Desde o surgimento da lei dos planos de saúde no Brasil, em 1998, a Justiça se vê envolta a polêmica sobre a obrigação das operadoras de planos de saúde custearem medicamentos para uso domiciliar, sobretudo de uso oral. Isso porque, inicialmente, a regra teria desobrigado o fornecimento de tais medicamentos.
As operadoras alegam que tal responsabilidade é do SUS (Sistema Único de Saúde) e que apenas medicamentos orais para câncer devem ser fornecidos pelos planos de saúde, elevando a judicialização do tema.
Apenas no Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, em seu banco de dados público, consta a existência de mais de 1.780 decisões judiciais sobre o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar pelos planos de saúde. Embora o tema não seja pacífico, advogados indicam que há no Poder Judiciário viés favorável aos pacientes, obrigando planos de saúde a fornecerem tais medicamentos.
É o que afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde que dirige um escritório exclusivo para questões voltadas ao Direito à Saúde. “O SUS também tem a obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar. No entanto, a operadora tende a fornecer a medicação e cumprir a ordem judicial de forma rápida”, esclarece o especialista.
O profissional explica que nem todo medicamento de uso domiciliar será concedido pela Justiça, pois é preciso diferenciar um simples analgésico para dor de cabeça de um medicamento capaz de evitar hemorragia ou tratar doenças graves, por exemplo. “A Justiça vai aos poucos diferenciando o que é uso e o que é abuso”, explica o advogado.
O critério, segundo o especialista, é bastante tênue, pois a Justiça leva em consideração inclusive critérios subjetivos, como o contexto do tratamento, o custo da medicação e, inclusive, a essencialidade de que tal droga seja fornecida, sendo que parte destes processos tem sido submetida a um núcleo de apoio técnico da Justiça a fim de que médicos sem ligação com o caso avaliem a importância e a pertinência da medicação.
Medicamentos de uso domiciliar e a cobertura pelos planos de saúde
São chamados de medicamentos de uso domiciliar os remédios administrados fora do ambiente hospitalar. Existem alguns medicamentos de uso domiciliar mais “simples”, como analgésicos de uso comum, por exemplo, que de fato não têm cobertura obrigatória, salvo se o paciente estiver em home care.
Mas outros medicamentos que demandam acompanhamento profissional constante não podem ser categorizados dessa forma. É o caso, por exemplo, do pirfenidona (fibrose pulmonar idiopática), do afatinibe (câncer de pulmão), do tofacitinibe (artrite reumatoide, retocolite ulcerativa etc.), do eltrombopague (púrpura trombocitopênica, entre outras), do dupilimabe (pólipo nasal e dermatite atópica), do mimpara, entre tantos outros como o canabidiol para diversas doenças quando houver indicação médica.
Em geral, tais drogas são medicamentos de alto custo indicados para doenças crônicas graves e até câncer. Por esse motivo, pacientes alegam que a recusa de fornecimento os torna ainda mais vulneráveis e que a operadora de saúde está privilegiando a forma de ministração da medicação em detrimento da essencialidade da droga para o tratamento da doença.
O advogado Elton Fernandes também esclarece que as operadoras alegam que o fornecimento de tais medicamentos contraria as regras da ANS e que a judicialização acresce custos a todos os usuários. Segundo o especialista, não faltam no Congresso projetos de lei que visam obrigar o fornecimento de medicamentos domiciliares e outros que visam proibir tal prática, não havendo prazo para que tais matérias sejam apreciadas.
Entre os critérios mais estabelecidos pela Justiça para determinar o fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde está a recomendação médica explicando o contexto clínico do paciente e o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Embora processos judiciais possam levar anos para terminar, é comum a Justiça analisar tais casos em caráter liminar e, entendendo que há urgência na resposta ao usuário e que é direito do paciente receber o medicamento pelo plano de saúde, poderá ser concedida ordem determinando que enquanto o processo tramitar o convênio médico deve entregar a medicação.
